تونل وحشت چهار ممنوعیت عبور دودکش از جداره های دیواره حمام ، شرح واکنش مرگبار گاز منواکسید کربن ( Carbon monoxide با فرمول شیمیایی CO ) با بخار آب با بازخوانی سه پرونده واقعی در مرگ خاموش

 

متن پیش روی برگردان فایل صوتی است که به همت گروه نگارش آماده و در اختیار شما قرار گرفته است.

مرجع حقوق مهندسی ایران همیار و همراه جامعه مهندسی ایران

این جلسه ادامه مباحث سنگین مرگ خاموش است و بحثها از جلسات قبل سنگین ترخواهد بود چرا که دراین جلسه، مرگها وحشتناکتر و سریع تر از نوع مرگ خاموش است . این مرگ مربوط به واکنش مرگبار ترکیب منواکسید کربن با بخار آب است که مختصراً توضیح داده خواهد شد که لازم است در ابتدا پرونده ای بازخوانی شود.

بازخوانی پرونده اول

این حادثه  مربوط به یک پرونده واقعی و در حدود 20 سال قبل است . در سالهای1375 و یا1376 که هنوز ناظر گاز توسط سازمان نظام مهندسی معرفی نمیشد و شرکت گاز با سازمان تفاهم نامه ای نداشت و بازرسان اداره گاز خودشان از ساختمانها بازدید میکردند و اگر لوله کشی و دودکش ها و …. مورد تایید بود؛ به مالک تاییدیه میدادند که در خصوص گرفتن کنتور گاز اقدام کند ؛ در تهران در یک آپارتمان 3 طبقه 6 واحدی ؛ هر طبقه 2 واحد؛ در طبقه دوم در همان سالهای 1375 یا1376 مادر خانواده به حمام میرود . پدر خانواده متوجه میشود که بعد از نیم ساعت یا یک ساعت آب همچنان باز است و همسرش از حمام بیرون نمی آید . بالاخره به کمک فرزندش درب حمام را باز میکنند و آن زن را بیرون می آورند و تصور میکنند که از حال رفته است سپس شیر آب را میبندند و بعد از اطلاع به اورژانس و حضور آنها، مشخص میشود که آن زن فوت شده است . در این موارد خود اورژانس به کلانتری و آگاهی و آتش نشانی اطلاع میدهد و آنها هم در محل حادثه حاضر می شوند . جنازه برای تشخیص علت فوت به پزشکی قانونی منتقل شده و علت مرگ ، اسیدوز ریوی در اثر استنشاق گاز منواکسید کربن با بخار آب عنوان می گردد.

در آن زمان این سوال مطرح بود که بخار آب چطور باعث مرگ شده است ؟ اولین کارشناس آتش نشانی که در محل حاضر می شود خیلی حرفه ای نبود اما کارشناسان بعدی که حرفه ای تر بودند متوجه شدند در جدار بیرونی حمام(جرز حمام ) دودکش بخاری طبقه پایینی رد شده و تا بام ادامه دارد . شوهر این زن چند روز قبل از حادثه برای نصب جالباسی در حمام ، دیوار را با دریل سوراخ کرده بود که متاسفانه با سوراخ شدن دیوار؛ دودکش مذکور هم سوراخ شده بود . از همین سوراخ کوچک ، منواکسید کربن  وارد حمام شده و باعث فوت این خانم شده بود . این گزارش توسط کارشناس رسمی دادگستری در رشته آتش نشانی  به دادسرا ارائه شد.

اما سوال مهم و جدی این بود که : مقدار بسیار ناچیز دود یا همان گاز منو اکسید کربن  در حمام چطور باعث مرگ شده است ؟

 

وقتی که منو اکسید کربن با بخار آب ترکیب شود خطر کشندگی آن 250 برابر میشود

و وجود مختصری از این گاز با بخار آب ویرانگر است چون سیستم عصبی فلج میشود و اسیدوز ریوی اتفاق می افتد و فرد بلافاصله میمیرد . بعد از این حادثه بود که آتش نشانی از 20 سال پیش اعلام کرد عبور دودکش از جداره حمام ممنوع است و در مقررات ملی ساختمان مبحث 17 هم این بند اضافه شده است . ناظرهای گاز، تاسیسات مکانیکی، هماهنگ کننده، تک ناظر و مجری گاز باید حواسشان به این موضوع باشد که از دیواره حمام، دودکش بخاری ، آبگرمکن ، پکیج ، شومینه ، موتورخانه و … عبور نکند . شاید یک نفر برای نصب جای دوش یا جاصابونی یا رختاویز یا …. دیوار را سوراخ کند و دود از آنجا وارد حمام شود و مرگ سریع اتفاق بیفتد . خطر ترکیب منو اکسید کربن با بخار آب 250 برابر خطر منواکسید کربن به تنهایی است و این عدد، 250 برابر؛ عدد خیلی بزرگی است . برای آشنایی بیشتر این عدد با ذهن، باید اینگونه تصور کرد اگر یک تصویری مثلاً 2 یا 4 یا 8 برابر شود چقدر بزرگ خواهد شد . حال اگر این تصویر 250 برابر شود خیلی خیلی بزرگ خواهد شد . این موضوع جدی است و ممنوعیت عبور دودکش از دیوار حمام را باید رعایت نمود . البته اگر فاصله دودکش با دیوار حمام زیاد باشد مثلا پشت دیوار حمام یک دیوار 20 سانتیمتری دیگر باشد و بعد دودکش قرار گیرد اشکال ندارد چون سوراخکاری ها حتی اگر از داخل حمام انجام شود به دودکش نمیرسد . در مواردی که دودکش از کنار حمام میگذرد میتوان به شکل گفته شده راه حل داد . مثلاً در یک ساختمان در تهران در خیابان دولت که بالای شهر محسوب میشود دودکش شومینه از 12 سانتیمتری حمام میگذشت و ناظر گاز با عبور آن مخالفت کرد و از طرفی سازنده میگفت سفارش ساخت و نصب سنگهای شومینه را داده و هزینه کرده و در این نقطه شهر وجود شومینه مد است و باید نصب شود . راهکاری که جناب مهندس میررضوی ارائه کردند این بود که بین دودکش شومینه و دیوار حمام یک دیوار به ضخامت 20 سانتیمتر ساخته شد که یک فاصله 30 سانتیمتری بین جداره دودکش تا جداره داخل حمام ایجاد کرد و ناظر گاز هم متقاعد شد که سوراخکاری های احتمالی روی دیوار حمام به دودکش نمیرسد . این یک نمونه راه حل خلاقانه بود . در ادامه ، موضوع مرگ سریع ناشی از ترکیب منواکسید کربن و بخار آب از لحاظ بیوشیمی و فیزیولوژی بررسی خواهد شد .

 

• یکبار دیگر به ناظرها درباره ممنوعیت عبور دودکش در جداره حمام گوشزد میشود . این که بخار آب با دود چه واکنشهایی در بدن دارد و توجیه آنها از لحاظ شیمی و بیوشیمی و فیزیولوژی چگونه است توضیح داده میشود . گاز شهری موجود در لوله های گاز منازل ،ترکیب متان CH4 با پروپان C3H8است . وقتی گاز در محیط کم اکسیژن بسوزد محصول احتراق آن ، مونوکسید کربن CO است و اگر اکسیژن کافی باشد و احتراق کامل شود محصول احتراق ، دی اکسید کربنCO2 خواهد شد . به همین علت است که سازمان آتش نشانی توصیه کرده، بخاری های بدون دودکش در محیط های باز مثل مغازه ها استفاده شود تا دی اکسیدکربن تولید شود نه منواکسیدکربن . مرگ ناشی از دی اکسید کربن خفیف و تدریجی است و مثل مرگ ناشی از منواکسید کربن سریع نیست . وقتی در اتاقی بخاری گازی روشن است و لوله دودکش سرد است به این معنی است که احتراق کامل اتفاق نیفتاده و منواکسید کربن تولید میشود و لذا باید سریعاً پنجره ها باز شود تا هوای کافی به بخاری برسد و احتراق کامل شود و دی اکسید کربن تولید شده و دودکش هم داغ شود . اگر دودکش از پنجره خارج شده باشد و کلاهک H هم داشته باشد باز اشتباه است . باید بخاری؛ دودکش مناسب داشته باشد . بخاریی که تا خروجی دود از پنجره ؛ 2 یا 3 متر فاصله دارد و دودکش مورب برایش نصب شده نمیتواند دود را به خوبی عبور دهد و دودکش سرد خواهد بود . معنی دودکش سرد اینست که منواکسید کربن، تولید شده و در حال انتشار در اتاق است و باید با باز کردن پنجره ، هوای کافی برای احتراق تامین شود تا دی اکسید کربن تولید شود و از طریق دودکش خارج گردد . دودکش ها باید هر از گاهی در طول شبانه روز چک شوند که داغ باشند .

 

• دودکش باید مثل تابه داغ باشد . دودکش سرد به معنی انتشار منواکسید کربن و بعد سردرد و نهایت مرگ است .در پرونده حادثه ای، 15 نفر میهمانِ یک صاحبخانه به خاطر دودکش سرد در یک اتاق، دسته جمعی دچار مرگ خاموش شدند . به همین خاطر باید نیمه شب هم دودکش بخاری اتاق مهمانها چند بار چک شود . گاز گرفتگی با منواکسید کربن صرفاً توسط گاز شهری اتفاق نمی افتد، بلکه در اثر سوختن ناقص سایر مواد سوختی مانند ذغال و نفت هم میتواند اتفاق بیافتد، ولی گاز شهری از آنها خطرناک تر است . دی اکسید کربن هم باعث مرگ میشود به شرط این که غلظت آن در خون از حد مجاز بالاتر برود ولی در این حالت ابتدا باعث سردرد میشود؛ که حتی افراد را از خواب بلند میکند . گرفتگی گاز توسط ذغال این گونه است و مرگ آن سریع اتفاق نمی افتد . گاز  CO2 مربوط به نفت و ذغال؛ بو دارد و انسان متوجه میشود . گاز شهری بدون بو است و CO2  آن هم بدون بو است . آثار بالینی مرگ ناشی از CO   با CO2  فرق دارد .

 

• مرگ انسان در اثر CO2 علائمی دارد . مثلاً اگر شخصی در مدت طولانی و در غروب و شب، زیر درخت کهنسال 50 یا 100 ساله گردوی چتری(نه درختان با شاخه های رو به بالا)بخوابد که باد هم جریان نداشته باشد دچار فلج عصبی و سپس مرگ میشود چون درختها در روز اکسیژن مصرف میکنند و شبها دی اکسید کربن آزاد مینمایند .

چرا مرگ ناشی از منواکسید کربن بسیار سریع تر و کشنده تر از مرگ ناشی از دی اکسید کربن است ؟ علت اینست که میل ترکیبی و واکنش دهی منواکسید کربن با گلبولهای قرمز خون انسان، بسیار سریعتر و تندتر از این میل و واکنش با اکسیژن است و لذا خون با CO  زود ترکیب شده و باعث فلج شدن اعصاب میشود و بعد شخص مبتلا، در اثر اسیدوز ریوی و تنفسی و کمبود اکسیژن میمیرد .

بازخوانی خاطره جناب مهندی میر رضوی : ( تا آستانه مرگ در زیر درخت گردو !)

حدود سال 1370 که دانشجو بودم یکی از دوستان همبازی کودکی ام در ابتدای سنین جوانی در اثر خوابیدن در زیر درخت گردو فوت کرد . پدرش از غصه و ناراحتی آن درخت گردو را با تبر قطع کرد . میخواستم بفهمم چطور ممکن است یک نفر زیر درخت گردو بمیرد . نزدیک غروب در روستا زیر یک درخت کهنسال چتری گردو  بالای یک تپه در حالی که اندکی هم باد میوزید نشستم با علم به این که این عمل خطراتی دارد . کم کم سردرد گرفتم ولی تحمل کردم . وقتی سردردم خیلی زیاد و غیر قابل تحمل شد خواستم بلند شوم که متوجه شدم در عین این که هشیار هستم اما نمیتوانم دست و پایم را تکان بدهم و فقط ستون فقراتم  فلج نشده بود . در فلج سیستم عصبی ناشی از گاز دی اکسید کربن ، مغز و ستون فقرات  آخرین قسمتهایی هستند که فلج میشوند . با غلتیدن خودم را به پایین تپه رساندم و تا نزدیک صبح فلج بودم و با وزش باد کم کم اکسیژن به من رسید و بهتر شدم ولی تا یک هفته سردرد داشتم. فهمیدم در مرگ خاموش ، فرد متوفی ابتدا در عین هوشیاری فلج می شود و بعد میمیرد  .

 

• وقتی CO یا CO2  وارد خون فرد میشود ابتدا فلج عصبی و بعد اسیدوز ریوی رخ میدهد . شاید باورکردنی نباشد ولی واقعیت دارد و اساساً نباید به هیچ وجه به این گاز ها نزدیک شد .در مورد CO این اثر خیلی شدید و سریع است چون گلبولهای قرمز خون به ترکیب با آن خیلی بیشترتمایل دارند تا ترکیب با اکسیژن .

وقتی CO با بخار آب ترکیب شود چه اتفاقی می افتد که مرگ خیلی سریعتر و کشنده تر از حالت قبل اتفاق می افتد و چرا 250 برابر خطرناکتراست؟ ترکیب  بخار آب با منواکسید کربن باعث تشکیل گاز H2CO3  میشود که این بخار با ورود به سیستم تنفسی باعث فلج سریع سیستم تنفسی و مرگ میشود و این سریعتر از فلج ناشی از گاز CO  تنها است. لذا باید به احتیاط و حساسیت در دوری از ترکیب این گاز و بخار و اطمینان از وجود دودکش سالم و دریچه تامین هوا دقت شود .

نکته دیگر این که هوای کره زمین ترکیبی از گازهای مختلف  شامل 21% اکسیژن ، 78 % نیتروژن ، 0.3 % دی اکسید کربن ،  0.7 % آرگون و گازهای دیگر است .  با وجود فراوانی گاز نیتروژن ، انسان نمیمیرد چون این گاز از گازهای نجیب است و میل ترکیبی با خون انسان ندارد . حتی اگر نیتروژن خالص تنفس شود باز هم انسان نمیمیرد بلکه علت فوت ، نبود اکسیژن است نه وجود نیتروژن . نکته جالب دیگر این که تنفس اکسیژن خالص ، باعث پارگی سیستمهای ریوی و گلبولهای قرمز میشود . اکسیژن زیادی هم ، مضر است . همین نسبت 21%  غلظت اکسیژن در هوای محیط، برای انسان مناسب است.

• یکبار دیگر لزوم دودکش مناسب و کلاهک H و ممنوعیت عبور دودکش از دیوار حمام و کشنده تر بودن منواکسید کربن نسبت به دی اکسید کربن و وحشتناک بودن ترکیب منواکسید کربن با بخار آب با بازخوانی پرونده ای دیگر یاد آوری میشود .

بازخوانی پرونده دوم

در زمستان سال 1393 در تهران خیابان نظام آباد در یک ساختمان در حال ساخت 8 واحدی شامل همکف و 4 طبقه و در هر طبقه 2 واحد 80 متری که در مرحله نازک کاری بود و گچ کاری و سنگ کاری تازه شروع شده بود .  قرار شد اتاق نگهبانی داخل پارکینگ همکف تخریب شود  تا همکف را سنگ کاری کنند و یک اتاق 12 متری در طبقه اول که پنجره مشرف به کوچه داشت را زودتر از بقیه اتاقها گچ کاری کنند تا اتاق کارگری و نگهبانی باشدوگچ کاری از ساعت 9 تا 13 طول کشید .

• اثاث کارگرها و نگهبان به اتاق جدید منتقل میشود از جمله گاز پیک نیک و یک اجاق گاز خوراک پزی بزرگ شبیه اجاق گازهای پخت غذای نذری در مراسم محرم، که با کپسول گاز 11 کیلویی پرسی گاز به عنوان سیستم گرمایش استفاده میشد . جالب این که این سیستم گرمایش در اتاق نگهبانی در همکف باعث مرگشان نشده بود چون درزهای زیادی در اتاق بود که اجازه ورود اکسیژن و خروج منواکسید کربن را میداد . ساعت 18 روز حادثه دو کارگر افغانی بدون پروانه کار ، اهل مزار شریف ، 24 و 28 ساله، این اجاق گاز بزرگ را روشن میکنند و در راهم می بندند . یک ساعت بعد وقتی که کارگر دیگری به اتاق وارد میشود میبیند که اینها از حال رفته اند و با اطلاع به اورژانس و حضور در محل اعلام میشود که فوت کرده اند.آتش نشانی و کلانتری و آگاهی هم از حادثه مطلع میشوند . جنازه به پزشکی قانونی منتقل شده و علت مرگ استنشاق گاز H2CO3و اسیدوز ريوي در همان 10 دقيقه اول حضور متوفيان در اتاق اعلام شد . این پرونده به دادسرا رفت . در هیات 3 نفره کارشناسان دادگستری علت مرگ را وجود بخار آب برخاسته از گچ کاری تازه و منواکسید کربن دود اجاق گاز اعلام کردند . 

بخار آب گچ تازه به تنهایی هم باعث اختلال سیستم تنفسی و تنگی نفس میشود . وقتی بخار آب با CO  ترکیب شود 250 برابر خطرناکتر از CO تنها میشود .

 

مقصرین در این حادثه طبق نظریه کارشناسی 3 نفره : 

سازنده 45 %تقصیر گرفت چون مباشر بود ، و دستور کار میداد ،و وسایل گرمایشی مناسب تعبیه نکرد  ، مجری ذیصلاح نداشت و ناظر تاسیسات مکانیکی 15% تقصیر گرفت چون به سیستم گرمایشی توجه نکرده بود چه در اتاق نگهبانی همکف و چه در اتاق حادثه و به سازنده هم ایمنی این موارد را آموزش نداده بود . ضمناً اقامت و روشن کردن اجاق گاز در اتاق تازه گچ کاری شده را ممنوع نکرده بود .

ناظر هماهنگ کننده 10% تقصیر گرفت چون به ایمنی و سیستم گرمایشی توجه نکرده بود . استدلال او مبنی بر این که اینجا ناظر تاسیسات داشته و مسئول بوده و نیز این که هماهنگ کننده به این مسائل علم و آگاهی نداشته و به او مربوط نبوده مورد قبول واقع نشد. ناظر گاز تبرئه شد چون خوب دفاع کرد و  گفت علیرغم این که لوله کشی ها انجام شده ولی او هنوز تایید نکرده بود .متوفیان هم 20% تقصیر گرفتند . در اواخر سال 1395 این پرونده با این درصد تقصیرها منجر به حکم شد .

درس این حادثه : جایی که تازه گچ کاری شده نباید اقامت کرد ، نباید اجاق گاز یا بخاری روشن کرد . فرقی بین بخار حمام و بخار گچ تازه نیست و هر دو در ترکیب با دی اکسید کربن بسیار کشنده میشوند .

 

بازخوانی پرونده سوم

سال 1391 در شهر سردسیر خلخال در استان اردبیل ساختمانی 8 واحدی شامل پارکینگ همکف و 4 طبقه و در هر طبقه 2 واحد؛ پایان کار میگیرد و حادثه در مهر سال1393 در واحد 65 متری در طبقه 2 غربی که پنجره آشپزخانه رو به خیابان داشت اتفاق می افتد . ساکنان این واحد ، والدین و پسر 6 ساله ای بودند و مرد خانواده راننده کامیون بود که هر ازگاهی شبها در خانه نبود . سازنده برای این که دودکش ها را با تیر بتنی فاصله ندهد و یا در مسیر دودکشها زانویی برایشان اجرا نکند دودکش ها را از داخل تیر بتنی رد کرده بود و محل اتصال قطعات دودکش به صورت اشتباه و لب به لب ؛ نه به صورت نر و مادگی؛ در داخل تیر اجرا کرده بود و به خیال خودش با بتن ، اطراف محل اتصال آنها را دود بند و درز گیری کرده ولی عملاً درز گیری نشده بود . هنوز هم بعضی جاها در شهرستانها در عین بی توجهی ناظر سازه ویا تک ناظر یا هماهنگ کننده و ناظر تاسیسات مکانیکی و ناظر گاز این اتفاق می افتد . ضمناً برای آبگرمکن دیواری دودکش به قطر 10  سانتیمتر گذاشت در حالی که باید با قطر 15 سانتیمتر می گذاشت .

 

• محل اتصال لب به لب دودکش های طبقه 2 و 3  در تیر بتنی کنار هم بودند ولی درزبند و دود بند نبودند و به هم راه داشتند . در هنگام ساخت ، آبگرمکن هر دو طبقه به این دو تا دودکش کنار هم وصل بودند اما صاحب واحد طبقه سوم ، یکسال بعد از خرید خانه، یعنی در سال 1392 در آشپزخانه تغییراتی داد و آبگرمکن را توسط یک نصاب حرفه ای از دیوار ضلع شمالی به ضلع جنوبی منتقل کرد و هود را به محل قبلی دودکش آبگرمکن وصل کرد . در وضع جدید ، هوای پر فشار هود از دودکش طبقه سوم از همان درز داخل تیر بتنی و از محل اتصالی که درز داشت با فشار وارد دودکش طبقه دوم میشد و در جریان حرکت دود دودکش طبقه دوم به سمت بالا؛ اختلال ایجاد میکرد ولی به هر ترتیبی بود در سال 1392 اتفاق بدی نیفتاد اما در مهرماه1393 حادثه غم انگیزی پیش آمد که باعث تاثر و تاسف زیاد شد و به قول مرحوم دکتر قالیبافیان باید ناظرهای ساختمان در برابر جان انسانها احساس مسئولیت کنند که اگر چنین نشود حوادث تلخ مرگ خاموش به وجود می آید .

مادر خانواده طبقه دوم در سرمای مهرماه خلخال که همه پنجره ها بسته بود از ساعت 30/20  شب شروع به شستن 6 تا پتو در حمام میکند و آبگرمکن به مدت طولانی کار میکند و گاز منواکسید کربن تولید میشود اما از دودکش به خوبی خارج نمیشود و در آشپزخانه پخش میشود چون در همان زمان در طبقه سوم هود آشپزخانه به مدت سه ساعت روشن بود و مشغول پخت و پز برای میهمانها بودند و هوای پرفشار هود وارد دودکش طبقه دوم میشود و اجازه عبور کامل دود را نمیدهد . حمام طبقه دوم کنار آشپزخانه بود و بخار به آشپزخانه وارد میشود و دود هم از دودکش به خوبی بالا نمیرود و از سوراخ لوله آکاردئونی بین آبگرمکن و دودکش داخل دیوار در آشپزخانه منتشر میشود . پسر 6 ساله واحد طبقه دومی حالش بد میشود و پیش مادرش میرود . مادر جوان 28 ساله به خاطر سرمای هوا به فکرش نرسید پنجره ها را بازکند تا هوای تازه وارد شود و در حالی که شیر آب گرم حمام را نبسته بود

برای پسرش چای و نبات درست میکند و هنوز چای را هم نزده بود که همراه با پسر شش ساله اش در حالی که او را در آغوش داشت به صورت مچاله در آشپزخانه افتادند و در خاموشی و سکوت در ساعت 30/22 شب جان به جان آفرین تسلیم میکنند .

 

• شواهدی مثل چای نبات به هم نخورده ؛ نشان میداد که گاز منواکسید کربن هنوز در آشپزخانه متمرکز بود و به سمت حمام نرفته بود و اینها در این مدت در آشپزخانه نبودند .پدر خانواده که باری با کامیون به زنجان برده بود 15 ساعت بعد یعنی حدود ساعت 9 صبح فردای حادثه به خانه می آید و این صحنه ها را مشاهده میکند . شیر آبگرم حمام را میبندد و پنجره ها را بازمیکند . همسایه پایینی به او میگوید که شیر حمام خانه تان دو روز است که باز است و صدای عبور آب از لوله فاضلاب از پذیرایی طبقه پایین شنیده میشود .

پرونده این حادثه به داسرای کیفری رفت و نظریه کارشناسی یک نفره و سه نفره اعلام شد و الان در دادگاه تجدید نظر است .

نظریه کارشناسی 3 نفره و اعلام  تقصیرها :

سازنده ساختمان  35 % تقصیر گرفت به علت اجرای غلط دودکش و اجرای غلط تیر بتنی ساختمان . ناظر هماهنگ کننده 5 % ، ناظر گاز 15 % ، مجری گاز 15 % ، ناظر تاسیسات 10 % که به علت بی توجهی شان به اشتباه در اجرای دودکش تقصیر گرفتند .نصاب آبگرمکن15 % تقصیر گرفت  به علت متصل کردن هود طبقه سوم به محل دودکش قبلی آبگرمکن .مالک واحد آپارتمانی طبقه دوم ( پدر خانواده متوفیان ) 5 % تقصیر گرفت به علت استفاده از دودکش آکاردئونی رابط بین آبگرمکن و دودکش دیوار که از قضا این آکاردئونی یک سوراخ یک سانتیمتری هم داشت .

درسهای این حادثه : سازنده ، ناظر سازه ، ناظر تاسیسات ، ناظر گاز ، مجری گاز باید حواسشان به قطر و دود بند بودن اتصال قطعات دودکش باشد و خصوصاً با قراردادن آن در تیر بتنی حماقت نکنند .