اهمیت توجه ناظرین گاز به قطر دودکش های آبگرمکن با بازخوانی یک پرونده واقعی مرگ خاموش ! ، توجه به وضعیت دودکش های وسائل گرمایشی و خوراک پزی اتاق های کارگری در کارگاه های ساختمانی با بازخوانی سه پرونده واقعی مرگ خاموش !

 

متن پیش روی برگردان فایل صوتی است که به همت گروه نگارش آماده و در اختیار شما قرار گرفته است.

مرجع حقوق مهندسی ایران همیار و همراه جامعه مهندسی ایران

بسیاری از ناظرین گاز شاید به اهمیت قطر دودکش های آبگرمکن یا بخاری ها توجهی نداشته باشند. در بازخوانی چند پرونده اهمیت قطر دودکش آبگرمکن و بخاری مطرح می شود تا با دقت بیشتری کار نظارت گاز و تاسیسات مکانیکی و تک ناظره و هماهنگ کننده مد نظرشان باشد.

بازخوانی چند پرونده مرگ خاموش ! بعلت اشکال در وسایل گاز سوز

پرونده اول :

در سال 1390 در اسلامشهر تهران، ساختمانی یک طبقه ساخته میشود. سازنده که مالک هم بود مشابه سایر ساکنین آن منطقه به لحاظ مالی ضعیف بود و برای یک زمین حدود 100 متری ، پروانه ساخت گرفته و  با پرداخت جریمه ناچیز پارکینگ، بنا را در مساحت 60% + 2 متر میسازد و همان سال 1390 پایان کار میگیرد. برای وصل شدن کنتور گاز لازم بود ناظر گاز این کار را تایید کند. از آنجا که ناظر گاز در زمان سفت کاری و نازک کاری از عملیات بازدید کرده بود لذا مالک به تائید ناظر گاز؛ موفق به اخذ کنتور گاز میشود. تک ناظر هم برگ سبز پایانکار را تائید و صادر میکند. مالک از سال 1390  شروع به بهره برداری میکند. بانکی که به مالک وام داده بود، برای بازپرداخت آن به مالک فشار می آورد و چون مالک وضع مالی مناسبی نداشت و نمیتوانست وام را بازپرداخت کند؛ تصمیم می گیرد منزلش را رهن کامل دهد و برای سکونت خودش ؛ اتاقک کوچکی بدون مجوز شهرداری روی پشت بام بسازد.  ضمناً این مرد از همسرش طلاق گرفته و تنها زندگی می کرد و به همین جهت اتاقک را در ابعاد 3×3  در بهار سال 1391  در طول یک ماه میسازد. دیوارها را از آجر با ملات ماسه سیمان می سازد و سقف را با سازه نبشی و سپری که پانل درای وال روی آن گذاشته و گچ زده بود اجرا می کند  و سپس روی آن را با ملات ماسه سیمان با سطح شیبدار ساخته و قیر و گونی مینماید.

• مالک برای رهن طبقه همکف 70 متری تک واحدی، از طریق یک بنگاه املاک اقدام میکند و یک زوج جوان تازه ازدواج کرده آنجا را رهن می کنند. مالک پول ودیعه مستاجر را بابت بدهی هایش به بانک می دهد. مستاجر اثاث کشی می کند و از بهار 1391 ساکن می شوند. مالک هم در اتاقک ساخته شده در پشت بام زندگی می کرد. ورودی راه پله ساختمان در حیاط بود و حیاط بطور مشترک استفاده می شد. حیاط به اندازه یک ماشین جا داشت که مستاجر ماشین خود را در حیاط پارک می کرد.

از آنجا که زوج جوان اختلافاتی داشتند، مرتباً دعوا و زد و خورد و فحاشی می کردند. مالک هم از اتاقک بالای پشت بام این دعواها را به جهت فضولی رصد می کرد. (بیان این اختلافات به این پرونده ربط دارد و در برگه های بازجویی مطرح شد). منزل والدین زوجه نزدیک به این ملک بود و گاهی به آنجا سر می زدند. دو سه ماه بعد  از ازدواج، خانم مرتب قهر می کرد و به خانه پدرش میرفت. شوهرش در این مدت در خانه تنها بود. زن هم بعد از مدتی حدود یک هفته به خانه برمی گشت. این قصه تا زمستان سال 1391 ادامه داشت. در آشپزخانه این واحد یک آبگرمکن گازی دیواری وجود داشت و سیستم گرمایش هم بخاری گازی بود که در هال نصب شده بود. قطر دودکش آبگرمکن و بخاری هردو 10 سانتیمتر بود در حالی که قطر دودکش آبگرمکن باید 15 سانتیمتر باشد و ناظر گاز به این موضوع توجه نکرده بود.  اتفاق ناگوار دیگر، این بود که مالک ساختمان که در پشت بام برای خود اتاقکی ساخته بود، زمان اجرای دیوار ضلع شرقی اتاقک ،که یک دیوار باربر بود؛ متوجه می شود کلاهک دودکش مزاحم است و آن را برمی دارد و بعد از ساخت دیوار آن را سر جایش می گذارد اما موقع ساخت، یک مشت ملات داخل دودکش ریخته و قسمت عمده مسیر دود بسته می شود. مالک برای ساخت اتاقک همه کارها را اعم از بالا بردن آجر و ملات و ساخت دیوار را شخصاً انجام داده بود و برای این کار  از استاد بنا استفاده نکرده بود، نهایتاً یک کارگر ساده برای کمک به حمل مصالح در اختیار داشت.خلاصه این که زوج جوان مستاجر؛ از خرداد سال 1391 آبگرمکن دیواری داخل آشپزخانه را روشن می کنند اما از آنجا که در آن موقع سال هوا گرم بوده و در و پنجره ها باز بود و هوا جریان داشت، این موضوع باعث حادثه نمی شود.

• قسمتی از دودکش آبگرمکن حدود 8 سانتیمتر از قطر 10 سانتیمتری دودکش مسدود شده بود و اندکی از دود از فضای 2 سانتیمتری قطر آن بالا میرفت و بقیه دود به داخل منزل برمی گشت. این دود برگشت شده در بهار و تابستان باعث مرگ نشد چون در و پنجره ها باز بود و هوا جریان داشت. اتفاق ناگوار در فصل سرما و در آذرماه میافتد. روزی که آبگرمکن دیواری گازی و بخاری در هال روشن بود. خانم خانه بعد از قهر یک هفته ای به اتفاق مادرش به خانه بر می گردد و با شوهرش آشتی می کند.

نکته ایمنی قابل ذکر در اینجا این است که لوله های آکاردئونی آلومینیمی برای دودکش مناسب نیستند. این لوله ها فقط برای هود آشپزخانه استفاده می شوند. بهترین دودکش برای آبگرمکن و بخاری، همین دودکشهای فلزی ساخته شده با ورق گالوانیزه است که محکم و ایمن هستند.

خانم خانه، صبح زود به حمام می رود و آب گرم زیادی هم مصرف می کند و باعث تولید بخار زیادی می شود. از آنجا که ( ) قطر دودکش آبگرمکن دیواری ، مسدود شده بود و لوله دودکش آکاردئونی از آبگرمکن تا دودکش دیوار هم حدود 4 سانتیمتر پاره بود (به علت کهنه و فرسوده یا دست دوم بودن یا …) منواکسید کربن زیادی وارد خانه می شود. (مالک در بازجویی اظهار می کند مستاجر شخصاً دودکش آکاردئونی را نصب کرده است)  شوهر در رختخواب پهن شده کنار اوپن آشپزخانه در هال خوابیده و همانجا فوت می کند. زن در حمام حالش بد می شود و وقتی قصد خارج شدن از حمام را داشت، مقابل درب حمام به صورت عریان می افتد و در اثر ترکیب منواکسید کربن با بخار آب، دچار اسیدوز ریوی شده و خیلی سریع فوت می کند و حتی فرصت این را نمی کند شیر آب حمام را ببندد. این چندمین مورد است که به خاطر سرعت مرگ، متوفیان حتی فرصت و توان بستن شیر آب را هم پیدا نمی کنند. مالک فضول که از اتاقک پشت بام همچنان رصد می کرد، متوجه می شود در منزل مستاجر شیر حمام باز است و صدایی نمی آید، بنابراین پایین می آید و درب را می زند ولی کسی در را باز نمی کند درنتیجه تصمیم می گیرد  به خانه والدین زن در همان نزدیکی رفته و موضوع را به ایشان اطلاع دهد.

• والدین آن زن به اتفاق مالک به خانه می آیند و هر چه در میزنند کسی در را باز نمیکند. خواستند در را بشکنند که به پیشنهاد مالک از آتش نشانی کمک میخواهند و بعد از حضور آتش نشانی ،در را شکسته، وارد خانه میشوند و مشاهده میکنند که مرد جوان در هال جان داده و زن هم جلوی در حمام فوت کرده است. شیر آب گرم حمام هم باز است. پارگی 4 سانتیمتری دودکش آکاردئونی بالای آبگرمکن را هم مشاهده کردند. این مطالب در گزارش کارشناسی آمده است. اعلام شد که مرگ ناشی از اسیدوز ریوی ناشی از ترکیب بخار آب با منواکسید کربن است. اورژانس و پلیس و آگاهی و آتش نشانی جنازه ها را به پزشکی قانونی میبرند و والدین زن و والدین شوهر از مالک خانه شکایت کردند و پرونده به داسرای کیفری رفت. نظریه کارشناسی یک نفره و سه نفره صادر شد که مشابه هم بود.

نظریه کارشناسان سه نفره :

سازنده یا مالک ساختمان ملات ماسه سیمان را داخل دودکش ریخته و معلوم است که این موضوع بعد از ساخت خانه اتفاق افتاده است.

کارشناسان به ناظر گاز می گویند :

قطر دودکش آبگرمکن باید 15 سانتیمتر باشد ولی شما قطر 10 سانتیمتر را تایید کرده اید که کنتور گاز نصب شده است .

ناظر در دفاع از خود میگوید :

ملات ماسه سیمان را مالک در دودکش ریخته و باعث مرگ شده و این محرز است .

کارشناسان :

بله این کار محرز است اما شما باید دودکش به قطر 15 سانتیمتر را تایید می کردید، نه 10 سانتیمتر

 ناظر گاز :

علت مرگ ملات داخل دودکش است نه قطر دودکش

 کارشناسان :

یکی از علتهای مرگ هم قطر کم دودکش است و اگر قطر دودکش 15 سانتیمتر بود و 8 سانتیمتر آن با ملات مسدود میشد باز هم 7 سانتیمتر دیگر قطر دودکش باز بود و دود بالا می رفت

 ناظر :

ضمناً دودکش به صورت آکاردئونی نبود و قبلاً معمولی نصب شده بود که متوفیان خودشان تغییر داده و مقصر هستند .

اشتباه دیگر ناظر گاز این بود که در این خانه دریچه تبادل هوای آزاد تعبیه نشده بود و ایشان به این موضوع هم دقت نکرده بودند در حالیکه برای بخاری و آبگرمکن گازی باید دریچه تبادل هوا وجود داشته باشد. تمام این موارد جزء عوامل مرگ هستند. در این پرونده تقصیر ناظر گاز 20 %، مجری گاز 20 % چون هم مجری و هم طراح بود، تک ناظر 20% و متوفیان 10% و درصد تقصیر مالک یا سازنده خانه هم 40% تصویب می شود و در سال 1394 به طرفین ابلاغ و پرونده از دادسرا به دادگاه بدوی ارجاع شد.

• این نظریه در دادگاه بدوی کیفری مورد اعتراض مجری گاز و ناظر گاز و تک ناظر قرار گرفت و قاضی دادگاه بدوی از کارشناسان سه نفره درخواست کرد در مورد نظرشان توضیح دهند.سه کارشناس به علاوه مجری و ناظر گاز و تک ناظر در دادگاه حاضر شدند. ناظر گاز گفت: «علت تامه مرگ ربطی به من ندارد و کس دیگری ملات به داخل دودکش ریخته و باعث مرگ شده است. در زمان تایید بنده هنوز آبگرمکن نصب نشده نبود!» اظهارات ناظر گاز برایش گران تمام شد چون می بایست سریال آبگرمکن و سایر وسایل گاز سوز را در نقشه ها و تاییدیه ها مینوشت و صورتجلسه می کرد. با اقرار به این خطا توسط ناظر گاز، کارشناسان سه نفره چنین نظر دادند که اشتباهات ناظر گاز بسیار قابل توجه است؛ چرا که ایشان باید نصب آبگرمکن به همراه دودکشش و دودکش دیوار و کلاهک دودکش در پشت بام را هم کنترل و تست می کرد، که نکرده بود از طرفی دریچه تبادل هوا در ساختمان تعبیه نشده بودکه ناظر گاز به این موضوع هم توجهی نکرده بود. بنابراین استدلال های ناظر گاز پذیرفته نشد و قاضی دادگاه بدوی نظریه کارشناسی سه نفره را تایید کرد و پرونده را به کارشناسی پنج نفره ارجاع نداد. پس از تائید نظریه هیات کارشناسی سه نفره در دادگاه تجدید نظر، حکم قطعی شد.تک ناظر بیمه داشت و خسارت پرداخت شد. ناظر گاز هم یک بیمه نه چندان معتبر از یک شرکت بیمه داشت که آن شرکت بیمه خسارت حوادث سالهای قبل را پرداخت نمی کرد. قرار شد ناظر گاز با کمک مهندس میر رضوی از آن شرکت بیمه شکایت کند تا آن شرکت را ملزم به پرداخت خسارت نماید.

در پرونده مشابه در سال 1393که شرکت بیمه ؛

پرداخت خسارت سالهای قبل را بر عهده نمی گرفت طبق قانون عمومی بیمه که در آن ذکر شده: مسئولیت مهندس ناظر تحت پوشش قرار می گیرد ، مسئولیت مهندس از زمان صدور پروانه اشتغال تا زمان حال، و فقط در زمان اعتبار بیمه نامه ؛ تحت پوشش است، که پس از شکایت علیه شرکت بیمه؛ نهایتاً ملزم به پرداخت خسارت شد. چنانچه یک شرکت بیمه در بیمه نامه بنویسد خسارت حوادث کارهای پنج سال قبل را پوشش می دهد بر خلاف قانون است و میتوان از آن شرکت شکایت کرد و شرکت بیمه را ملزم به پرداخت خسارت همه سالهای قبل نمود و نه فقط پنج سال.با این حال باید توجه کرد که بیمه نامه خوب و مناسبی خریداری شود که لازم نباشد از طریق دادگاه، آن شرکت را ملزم به پرداخت کرد.

• مهندسان ناظر گاز و ناظر تاسیسات و تک ناظر و ناظر هماهنگ کننده باید به وضعیت وجود دریچه های تبادل هوای آزاد ، دودکش های وسایل گرمایشی و اجاق گاز خوراک پزی در اتاق های کارگری کارگاه های ساختمانی توجه ویژه داشته باشند. مسئولیت کنترل این موارد در درجه اول با ناظر تاسیسات مکانیک است و سپس ناظر هماهنگ کننده و تک ناظر.

پرونده دوم :

فردی در لواسان اطراف تهران ویلایی مسکونی خرید که در زمین 1000 متری آن یک حیاط 800 متری وجود داشت و در 200 متر دیگر یک ساختمان دو طبقه ،جمعاً 400 متر مربع، احداث و پایانکار هم دریافت کرده بود. مالک جدید تصمیم گرفت تغییرات مختصری به ملک بدهد که اکثر این تغییرات مربوط به محوطه سازی بود. در نتیجه آشپزخانه را به اوپن تبدیل می کندکه با دودکش کاری نداشت؛ بخشی از حیاط را تبدیل به استخر می کند، دیوارها را سنگ، کف را سنگ مضرس، نرده ها از جمله نرده بالکن را رنگ و نقاشی  می کند و …

 تمام این تغییرات را به صورت پیمان مدیریت با یک مهندس معمار قرارداد می بندد. فعالیتها از شهریور1395 شروع شد و پیمانکار، تعمیرات و تغییرات را با کارگران افغانی بدون مجوز انجام می داد. وقتی هوا سرد شد این کارگران در قسمت زیر شیروانی ساختمان یک اتاق آجری کوچک 3×3 ساختند و مسقف کردند. پنج نفر کارگر افغانی در آن میخوابیدند و گاهی تعدادشان به 7 یا 8 نفر هم  می رسید. برای گرمایش و پخت و پز از اجاق خوراک پزی بزرگ مجلسی در داخل اتاق استفاده میکردند و یک گاز پیکنیک هم برای تهیه و تدارک چای داشتند. گرمایش اتاق با همین اجاق بزرگ تامین می شد. در روز حادثه، زمستان 1395 حدود ساعت 7 عصر پنج نفر کارگر در این اتاق خوابیدند و اجاق گاز را برای پختن ماکارونی و گرم شدن روشن کردند.

• دلیل این که چرا شبهای قبل کارگران فوت نکردند این بود که احتمالاً شعله گاز کم بوده است. ولی این بار برای پخت ماکارونی یک دیگ بزرگ آب هم روی اجاق گذاشتند و ماکارونی هم داخل آن ریختند که دم کشیده بود. بخار آب زیادی که در اثر پخت ماکارونی تولید شده بود با منواکسید کربن حاصل از دود اجاق گاز؛ منجر به تولید اسید کربنیک و بعد هم اسیدوز ریوی شده و باعث مرگ هر پنج نفر می شود. جالب اینجاست این اجاق گاز قبل از فوت همه، توسط یکی از ایشان خاموش شده بود و وقتی میخواسته به سمت درب برود تعادل خود را از دست داده و درازکش همانجا جان می دهد. ساعت 10 شب کارگر دیگری که میخواست به آنها ملحق شود، درب ویلا را میزند ولی کسی در را باز نمی کند. از دیوار حیاط بالا رفته و وارد حیاط و اتاق میشود ومیبیند که همه از حال رفته اند. آنها را به بیرون اتاق منتقل میکند و با مهندس معمار (پیمانکار) تلفنی تماس میگیرد. و مهندس هم ساعت 11 شب به محل حادثه میرود. اورژانس و آتش نشانی و کلانتری و مالک و … همگی در محل حادثه حاضر میشوند.

 از آنجا که این کار ساختمانی غیر مجاز بود، ناظری وجود نداشت.مالک ویلا، پیمانکار و متوفیان همه جزو عوامل تقصیر شناخته خواهند شد. مهندس پیمانکار بیمه مسئولیت ندارد در حالیکه برای چنین کارهایی هم بیمه نامه ای وجود دارد که می توانست آنرا تهیه کند. نظریه کارشناسی در مورد این پرونده هنوز صادر نشده است.

نکته مهم دراین پرونده این است که : برای اتاقهای کارگری در کارگاههای ساختمانی ، باید سیستم گرمایش و خوراک پزی مناسب تدارک دیده شود.

در جلسه قبل یک مهندسی پیامی ارسال کرد که در کانال پرسش و پاسخ قرار گرفت. او گفت در یک اتاق کارگری، پنج نفر خودشان را با ذغال گداخته گرم می کردند که ذغال خوب نگرفته بود و روی آن آب ریخته بودند. ترکیب بخار آب با دود ذغال این پنج نفر را فلج کرده بود و نمی توانستند اتاق را ترک نمایند و مثل میخ نشسته بودند، به همدیگر نگاه میکردند و بدنشان فلج شده بود. به طور اتفاقی یک نفر(پدر راوی این ماجرا) وارد اتاق می شود و هر چه صدایشان می کند جواب نمی دهند وتکان نمی خوردند بنابراین تصمیم می گیرد آنها را به بیرون اتاق منتقل کند که در هوای آزاد نفس بکشند که خوشبختانه زنده ماندند.گاز دی اکسید کربنی که درخت گردو تولید می کند نیز چنین خاصیتی دارد و انسان را دچار فلج اعصاب می کند. گاز منواکسید کربن که از دی اکسید کربن هم خیلی خطرناک تر است  باعث فلج اعصاب می شود ؛حالت انسان مثل خوابها و کابوسها می گردد که میخواهد تکان بخورد ولی نمیتواند.تصاویر حادثه لواسان بسیار دلخراش است. دهان فوت کنندگان کف سفید کرده بود. وقتی اورژانس آمد به سختی نفس میکشیدند. اکسیژن رسانی شد ولی فایده ای نداشت.

نکته: پرونده های فوت مربوط به کارگران افغانی را سفارت افغانستان در تهران پیگیری می کند،  و وکیل مخصوصی دارند که در جلسات دادرسی حاضر می شود و بسیار سخت گیر است. اگر کارگر ایرانی فوت کند اولیا دم مشخص هستند ؛ اما اگر کارگر افغانی بدون مجوز بمیرد اولیا دم در افغانستان هستند و نمی توان آنها را به سادگی پیدا کرد. سفارت افغانستان از اولیا دم وکالت میگیرد. در اینجا وکیل آنها، طرف دعوای ناظر و سازنده و مالک ساختمان میشود. و میبایست پولهای کلانی بابت دیه بپردازند. وکالتنامه آداب بسیار زیادی دارد. وکالتنامه وکیلی که میخواهد پول را بگیرد همچنین انحصار وراثت؛ حتماً باید روئیت شود. همچنین باید بررسی شود آیا وکیل اجازه صلح و سازش دارد یا خیر؟ رضایت گرفتن از اولیا دم کارگر فوت شده افغانی بدون مجوز آداب پیچیده ای دارد.

درحادثه لواسان هنوز اولیا دم پیدا نشده اند. اینگونه پرونده ها پروسه طولانی دارند.

خاطره ای از جناب مهندس میررضوی از مشاهده عدم رعایت ایمنی در اتاقهای کارگران در کارگاه ساختمانی یک برج در قیطریه تهران: بعد از حادثه لواسان در یک روز بسیار سرد در زمستان  1395 برای بازدید از پیچ و مهره های اتصالات سازه یک برج در حال ساخت به آنجا رفتم که سازنده و سرمایه گذارش  یک مهندس، از دوستانم بود و مدیر عامل شرکت  حقوقی نظارت چهار رشته هم حاضر بودند. تصمیم گرفتم  قبل از بازدید اصلی ام، اتاق کارگران را هم ببینم. چهار اتاق در طبقه همکف کنار هم ساخته بودند و دودکش آنها به طول 4 متر افقی و 1 متر عمودی بود با کلاهک افقی. در حالی که برای هر 1 متر دودکش افقی باید 3 متر دودکش عمودی ایجاد شود تا دود را مکش نماید. هر 4 اتاق، دارای بخاری بودند. از نگهبان ها و کارگرها سئوال کردم شبها سردرد نمیگیرید؟ پاسخ دادند: «بله کمی سر درد داریم». به سازنده گفتم این کارگران را با این دودکش خواهی کشت. پرسید: «مگر با این شکل دودکش میمیرند؟» گفتم بله. گفت: «پس چرا تا حالا نمرده اند؟» نگاه کردم دیدم درزها و سوراخ های زیادی در سقف و دیوار وجود دارد مخصوصاً سقف که ایرانیت آن روی دیوار آجری کیپ نشده بود. گفتم به علت وجود این درزها و جریان هوا تا حالا نمرده اند. دودکش افقی دود را رد نمیکند. یک ساعت برایشان راجع به این خطرات صحبت کردم و حادثه لواسان را هم تعریف کردم که دو هفته پیش چه اتفاقی افتاده است. کارفرمای این ساختمان بیمه مسئولیت کارفرما در قبال کارکنان هم نداشت که پیشنهاد دادم نسبت به تهیه بیمه نامه اقدام کند. این موارد از بی توجهی های سازنده ها در مورد گرمایش اتاقهای کارگری است.

پرونده سوم :

این حادثه مربوط به زمستان سال 1394 است. در بهار سال 1394 در تهران خیابان فرجام برای یک ساختمان اسکلت بتنی با چهار طبقه روی همکف پروانه ساختمانی صادر می شود. بعد از اجرای فونداسیون و سقفها در زمستان 1394 به سقف چهارم می رسند و در زیر سقف طبقه همکف یک اتاق کارگری با آجر می سازند.

نکته :  برای گرمایش اتاق کارگری ساختمانهای در حال ساخت، اغلب از کپسول گاز مایع یا گاز شهری که از خانه همسایه با یک شلنگ بلند کشیده اند استفاده می کنند درحالیکه استفاده از شلنگ بلند تر از 120 سانتیمتر ممنوع است. ناظرین تاسیسات مکانیکی و هماهنگ کننده باید به این موضوع توجه کنند. ناظر تاسیسات مکانیکی می بایست این موضوع را کتباً طی دستورکاری به مالک اخطار بدهد و به ناظر هماهنگ کننده گزارش نماید. اگر ایشان توجهی به موضوع نکردند و رسید این دستورکارها و گزارش را امضا نکردند، لازم است با اظهار نامه قضایی این کار صورت بگیرد. ناظرین تاسیسات مکانیکی باید به شهرداری و بازرسی اداره کار ،کتباً اطلاع بدهند و اعلام کنند که چون سیستم گرمایشی ایمن نیست، کار باید تعطیل شود. ناظرین هماهنگ کننده هم باید توجه نمایند که اگر به گزارش ناظر مکانیک اعتنا نکنند در صورت بروز حادثه چند درصد سهم تقصیر خواهد گرفت.

در آذر ماه 1394 مالک این ساختمان هم با یک شلنگ 20 متری از خانه همسایه مجاور، گاز را به اتاق کارگری میرساند بدون این که شیر قطع و وصل در دسترس این اتاق باشد. چون شیر گاز در خانه همسایه بود. یک بخاری گازی در این اتاق داشتند که دارای دودکش مناسبی هم بود اما سیستم جرقه زن و ترموستات آن خراب بود و با کبریت روشن میشد و بعد از خاموش شدن ؛ ترموستات عمل نمی کرد. بنابراین چون شیر قطع گاز هم در دسترس نبود همیشه بخاری روشن بود و بخاری را روزها در حالت شمعک می گذاشتند و شبها برای گرم کردن اتاق، شعله این بخاری را زیاد می کردند. یک روز پنجشنبه یکی از کارگرها شمعک بخاری را خاموش کرد و سپس، هر چه سعی کرد نتوانست آن را روشن کند و بخاری را در حالت شمعک و خاموش رها کرد در حالیکه  ترموستات هم عمل نمی کرد و گاز قطع نمی شد.کارگر مذکور اتاق را ترک کرد و درش را بست. گاز از قسمت شمعک کم کم در طول 7 یا 8 ساعت به اتاق سرایت کرد و علیرغم وجود درز در اتاق، باز هم فضا پر از گاز شد و بوی گاز محسوس بود. با این حال یک کارگر علیرغم احساس بوی گاز، کبریت کشید و گاز در اتاق منفجر شد. این کارگر در دم فوت کرد و یک نفرکارگر دیگر هم که نزدیکش بود دچار سوختگی شدیدی شد.

• ممکن است سئوال شود که چرا این افراد اینقدر بی توجه کبریت روشن کردند؟ از این نمونه های عجیب و غریب و احمقانه در کارگاههای ساختمانی پیدا می شود.

خاطره مهندس میر رضوی در مورد سطح فکر پایین برخی کارگران: حدود 15 سال پیش در پیمانکاری ساختمانی که در الهیه تهران داشتم استادکاری با قلم و چکش داشت بتن را تخریب می کرد که چکش او کوچک بود. به کارگر جوانی گفتم: از آن اتاق (با اشاره دست به دیوار اتاق) پتک را بیاور. بعد از چند لحظه دیدم کارگر مذکور پاها و دستهایش (به حالت صلیب باز) و سینه و صورتش را به دیوار چسبانده است. متعجب پرسیدم: چه می کنی؟ گفت: «خواستم از دیوار عبور کنم تا پتک بیاورم» گفتم چرا از درب نمی روی؟ گفت: «شما به دیوار اشاره کردی» گفتم: مقصودم داخل اتاق است یعنی پشت این دیوار. نه این که از درون دیوار بروی. بعضی از کارگرهای ساختمانی سطح درک پایین دارند و باید منظور را کامل و واضح و ساده برایشان گفت. مثالش همین کارگری بود که علیرغم حس کردن بوی گاز باز هم کبریت کشید و منفجر شد.تقصیرها در این پرونده طبق نظریه کارشناسی نهایی چنین است:

سازنده 35% چون کارفرمای کارگران محسوب می شود، ناظر تاسیسات مکانیکی 20% چون به ایراد شلنگ و بخاری توجهی نکرده بود، ناظر هماهنگ کننده 10% چون همانند ناظر مکانیک به این ایرادات توجهی نکرده بود.  متوفی و آسیب دیده ها 10% چون بی احتیاطی کرده بودند، مجری ذیصلاح 25% چون ترک فعل کرده بود.در کارشناسی یک نفره ،بازرسی اداره کار، اصلاً به مجری ذیصلاح توجه نشده و تقصیر نداده بودند. بعد از اعتراض و در کارشناسی سه نفره %25 از تقصیر سازنده به مجری تعلق گرفت.

مجری ذیصلاح می گفت: اسم من در پروانه ساختمان نیست ولی از آنجا که قرارداد کتبی با سازنده داشت مقصر شناخته شد. سازنده هم علیرغم وجود مجری ذیصلاح تقصیر گرفت چون او با کارگرها قرارداد می بست و حقوقشان را پرداخت می کرد ولذا طبق قانون کار او کارفرما محسوب می شود. اگر ثابت شود که مجری ذیصلاح، حقوق کارگران را می دهد آنگاه او مسئولیت تام دارد. مهندسان ناظر مکانیک و هماهنگ کننده و تک ناظر باید به وسایل گرمایشی و خوراک پزی و شلنگ گاز اتاقهای کارگری ساختمانهای درحال ساخت توجه ویژه نمایند.

بازخوانی پرونده چهارم :

این حادثه هم مربوط به سیستم گرمایش و خوراک پزی اتاقهای کارگری است. در سال 1392 برای ساختمانی در تهران خیابان نظام آباد در 5 طبقه (10 واحد) و یک طبقه زیرزمین جوازی صادر شد. حادثه در زمستان 1394 در مرحله نازک کاری و گچ کاری اتفاق افتاد. کارگران برای گرمایش اتاقشان از یک بخاری و برای پخت و پز از یک اجاق گاز رو میزی استفاده می کردند و برای هر یک جداگانه کپسول گاز مایع بوتان 11 کیلویی در اختیار داشتند. مالک که سازنده هم بود، دو الی سه دستگاه کپسول داشت که هر وقت خالی می شدند پر می کرد. کارگران از یک اتاق کارگری در طبقه اول حدوداً 9 متر مربع که از اتاق خوابهای آن واحد بود استفاده می کردند که پنجره اش مشرف به خیابان بود. سازنده سه دستگاه کپسول پر به نگهبان تحویل داد که به اتاق ببرد. استاد گچ کار هم در طبقه سه یا چهار مشغول بکار بود. (او از شاهدان حادثه است)، نگهبان کپسول گاز پر را به اتاق برد و وقتی به اجاق وصل کرد متوجه شد شعله بلندی دارد (حدود یک متر ارتفاع)، علتش پر کردن بیش از حد کپسول گاز در کارخانه بود.

نکته : در این موارد کپسول با فشار زیاد را در فضای باز مثل حیاط یا بالکن به مدت یک تا یک و نیم دقیقه باز میکنند تا از فشار آن کاسته و به حد معمولی برسد. این کار نباید در فضای محصور مثل اتاق انجام شود چون با ایجاد حتی یک جرقه یا شعله کوچک، گازهای تخلیه شده از کپسول و جمع شده در اتاق، منفجر خواهد شد.

کارگری بی احتیاط ؛ برای کم کردن فشار گاز، شیر کپسول را با یک آچار در داخل همان اتاق باز می کند و گاز حدود  یک تا یک و نیم دقیقه با فشار زیاد خالی می شود بطوری که استاد گچ کار تصور می کند در جایی شیر آبی با فشار زیاد باز شده بنابراین به شاگردش می گوید تا به اطراف نگاهی بیاندازد. کارگر بعد از کم شدن فشار کپسول آن را به اجاق وصل کرد و در حالی که گاز زیادی در اتاق پخش شده بود کبریت کشید و منفجر شد. صدای انفجار به حدی زیاد بود که همسایه ها را هم وحشت زده کرد.در این حادثه پنج نفر دچار سوختگی شدند. سه نفر با سوختگی 20 و 40 و 60 درصد زنده ماندند و دو نفر با سوختگی 90 و 100 درصد بعد دو روز در بیمارستان سوانح سوختگی تهران فوت کردند. ساختمان هم آسیبی دید که البته قابل جبران بود.

• به خاطر فوت دو کارگر ایرانی در این حادثه، پرونده ای در سال 1394 در دادسرای کیفری تهران تشکیل شد. سازنده بیمه نامه ای نداشت. مجری ذیصلاح هم صوری بود !!!

نظریه کارشناسی سه نفره: ناظر گاز تبرئه شد چون علیرغم اجرای لوله کشی و دودکش ها، هنوز تاییدیه ای نداده بود و بعد از احضار از سوی دادگاه و هیات کارشناسی، اضهار داشت که تاییدیه ای صادر نکرده و کارگران از کپسول استفاده کرده اند که این موضوع به ناظر تاسیات مکانیک مربوط است.

تقصیر ناظر تاسیسات مکانیک %15، ناظر هماهنگ کننده 10%،  اعلام شد (به علت بی توجهی به ایمنی سیستم گرمایش و پخت و پز کارگران)، سازنده 50%،  مجری ذیصلاح 25%.

به این نظریه اعتراضی وارد شد که چرا تقصیر متوفیان لحاظ نشده است.در نظریه کارشناسی پنج نفره که منجر به حکم قطعی هم شد تقصیرها به این ترتیب تغییر کرد:

ناظر تاسیسات مکانیک 10%، مجری 15%، سازنده 30%، متوفیان 35%، ناظر هماهنگ کننده تبرئه شد.

تقصیر مجری به این علت بود که در محل کار حاضر نبوده. تقصیر او با چانه زنی کم شد. اصولاً ناظر هماهنگ کننده هم حداقل 5% تقصیر می گیرد ولی در این پرونده تبرئه شد.

ناظر مکانیک اضهار داشت: اگر کسی خودش را آتش بزند تقصیر من چیست؟ پاسخ شنید که باید نظارت مستمر می داشت و از سیستم گرمایش و پخت و پز بازدید کرده و حادثه را پیش بینی می کرد و تذکر می داد.

ناظر هماهنگ کننده و تک ناظر در اغلب موارد سهمی از تقصیر را می گیرند و می بایست به اینگونه مسائل دقت بیشتری داشته باشند، البته باید در نظر داشت بعضی کارگرهای ساختمانی هم خیلی بی احتیاط و حادثه سازند.