بازخوانی پرونده مرگ خاموش نیاوران و بحث گواهی سلامت ساختمان طبق مبحث ۲۲ مقررات ملی ساختمان ، ممنوعیت عبور دودکشها از نمای بیرونی ساختمان با بازخوانی پرونده ، ممنوعیت کاهش قطر دودکشها

 

متن پیش روی برگردان فایل صوتی است که به همت گروه نگارش آماده و در اختیار شما قرار گرفته است.

مرجع حقوق مهندسی ایران همیار و همراه جامعه مهندسی ایران

در این جلسه و جلسه آینده به مباحث و پرونده های حوادث مرتبط با تاسیسات مکانیکی و گاز ساختمان در زمان احداث و بهره برداری و مسئولیت ناظر تاسیسات مکانیکی و آبفا و گاز و رویه های قضایی بررسی این پرونده ها پرداخته خواهد شد. سپس در مورد حوادث برق گرفتگی، عملکرد فیوز محافظ جان، هم بندی مضاعف و چاه صاعقه، نکاتی بیان می شود.

بازخوانی پرونده مرگ خاموش در نیاوران تهران

این حادثه مرگ خاموش در نوروز 1396 اتفاق افتاد که با نظر هیات کارشناسی 7 نفره به رای بدوی در اواخر سال 1397منجر شده و حائز نکات آموزشی فراوانی است. قبلاً گفته شد که سازنده و ناظر و طراح، سالها پس از پایانکار ساختمان، باید در خصوص حوادثی که در حین بهره برداری برای ساکنان پیش می آید، پاسخگو باشند. ابواب جمعی سازنده اعم از مجری ذیصلاح و پیمانکاران فرعی چه صلاحیتدار و چه فاقد صلاحیت، نیز که یکی از مسببین حادثه باشند، جزو خواندگان یا متشاکیان هستند. لزوم رعایت مبحث 22 مقررات ملی ساختمان در مورد بهره برداری و تعمیر و نگهداری ساختمان در این پرونده مطرح است. دست اندرکاران ساخت ساختمان باید توجه کنند که ساختمان را ایمن تحویل بهره برداران بدهند. در جلسات 116 تا 124 جلسات حقوق مهندسی، مفصلاً در خصوص مباحث و    پرونده های حوادث مربوط به ناظران گاز و تاسیسات مکانیکی تحت عنوان تونل های وحشت بحث شد که شنیدن آن برای این دسته از ناظرها ضروری و مفید است.

در سال 1386ساختمانی 5 طبقه شامل همکف پارکینگ و4 طبقه تک واحدی 40 متری با سطح اشغال 100درصد در نیاوران تهران، پایانکار و سند تفکیکی گرفت. شهرداری در آن زمان و تا اواخر دهه80 به زمینهای کوچک مجوز ساخت میداد ولی الان زمینهای کوچک باید تجمیع پلاک شوند. خریداران این آپارتمان به وسیله بنگاه املاکی در همان حوالی واحدها را اجاره میدادند و هر دو سه سال یکبار مستاجرها عوض می شدند.

مالک واحد طبقه دوم، پیرزن بیمار و ناتوانی بود که آن را اجاره می داد و حادثه ای که در4 فروردین1396 در خانه اش اتفاق افتاد، نشان داد که مسئولیت مالک ساختمان طبق مبحث 22 چقدر مهم است. سال 1394 جوانی مجرد و حدوداً 28 ساله که در بنگاه املاک و نمایشگاه ماشین کار میکرد این خانه را رهن کامل کرد و ساکن شد و برادری 2 سال بزرگتر از خودش داشت که گاهی به او سر میزد. گرمایش این واحد کوچک که شامل یک اتاق خواب حمام دار و آشپزخانه چسبیده به آن و هال بود؛ به جای این که پکیج ایمن باشد، با یک شومینه گازی در هال و یک آبگرمکن دیواری گازی در آشپزخانه تامین شده بود. آبگرمکن، دودکشی داخل دیوار آشپزخانه نداشت. دودکش آن ابتدا با یک تبدیل 15 به 10 سانتیمتر کاهش قطر پیدا کرده و با یک لوله آکاردئونی نا ایمن تا40 سانتیمتر به بیرون از پنجره امتداد یافته و رویش یک کلاهکH قرار داشت و به هر ترتیبی که بود بالاخره دود را تخلیه میکرد. شومینه هال برای پرهیز از خطراتش کار نمیکرد و یک بخاری گازی جلوی آن قرار داشت که دودکش آن به  خروجی شومینه متصل بود و البته در روز حادثه خاموش بود. اتصال دودکش بخاری به شومینه کار نا ایمنی است و استفاده از شومینه نیز کاری ناایمن و در تهران ممنوع میباشد. یک ایراد هیات کارشناسان دادگستری، به همین بخاری متصل به شومینه بود.  گزارش آتش نشانی و شواهد موجود مثل لباس پهن شده روی بخاری که نسوخته بود نشان میداد بخاری در روز حادثه خاموش بوده است. استانداردهای ساخت شومینه و از جمله گنبد قیفی شکل و دامپر دودکش آن نکات دقیق و مهمی دارد که اگر رعایت نشود مستعد خطر است.

• نظریه کارشناسی 7 نفره این پرونده خیلی دقیق نوشته شد. در این حادثه از این هیات کارشناسان وعواملی که در این حادثه مقصر شدند؛ از جمله مالک خانه و برادر مستاجر متوفی، تلفنی برای بازخوانی این پرونده، مفصلاً پرس و جو و تحقیق شد. حادثه وقتی شروع شد که جوان مستاجر به حمام رفت و آبگرمکن کار میکرد و بخارات آب داغ منتشر میشد. ناگهان یکی از دو تا پیچ پشت آبگرمکن دیواری که از قبل لق بود، جدا شده و آبگرمکن به سمت حمام کج میشود. دودکش از آبگرمکن جدا شده و دود در هال و اتاق منتشر می شود. چون هیچ دریچه هوایی در این خانه تعبیه نشده بود و کمبود اکسیژن وجود داشت؛ دود آبگرمکن حاوی مونوکسید کربن، با بخار آب ترکیب شده و تشکیل اسید کربنیک می دهد که250 برابر کشنده تر از منوکسید کربن به تنهایی است. قبلاً در جلسات 116 تا 124 مفصلاً در این مورد بحث شده است و توضیح دادیم که گلبولهای قرمز خون با مونوکسید کربن زودتر ترکیب میشوند تا با اکسیژن. اسید کربنیک باعث فلج عصبی و مرگ فوری میشود طوری که طبق گزارشهای کلانتری و آتش نشانی و شواهد موجود در محل حادثه، متوفی حتی فرصت بستن شیرآب را نداشته است. ستون فقرات یا نخاع و نهایتاً مغز آخرین قسمت فلج شده هستند. 

جوان متوفی بین در حمام و در اتاق دچار مرگ سریع شده و به صورت طاق باز میافتد، در حالی که شیر آب گرم باز بوده و آبگرمکن همچنان مشغول مصرف کردن همه اکسیژن خانه و تولید دود منوکسید کربن بود. این جنازه 5 روز همانجا میماند و کسی از او خبری نداشت. این جسد با گندیدن و فساد بافتهای درونی معده و روده، متورم شد و  می ترکید و محتویات آن به اتاق پاشیده شده و بوی تعفن خانه را فرا میگیرد. برادرش در این مدت چند بار تماس میگیرد ولی جوابی نمیشنود، پس تصمیم میگیردکه روز پنجم بعد از فوت برادرش به خانه او برود.

• صبح روز 9 فروردین با کلیدی که از خانه برادرش داشت وارد خانه میشود. یک نکته احتیاطی به کسانی که تنها زندگی میکنند همین است که کلیدی را در اختیار بستگان و آشنایان قرار دهند تا در مواقع لزوم به یاری شان بیایند. پراید برادرش داخل پارکینگ بود و همین او را نگران تر میکند. به طبقه دوم رفته و در را کاملاً باز میکند ولی داخل نمیشود. صدای شیر آب و ترسی ناشناخته باعث میشود که در رفتن به داخل خانه چند دقیقه درنگ کند. همین صبر کردن باعث میشود هوای تازه از پنجره راه پله به داخل خانه برود و از غلظت منوکسید کربن انباشته شده در آنجا کم شود وگرنه ممکن بود خود او هم در اثر غلظت زیاد منوکسید کربن بمیرد. بالاخره داخل میشود و جنازه متلاشی و پاشیده به اطراف برادرش را در اتاق میبیند. متوجه شیر باز آب گرم و آبگرمکن کج شده هم میشود. وحشت زده و شوک زده به کوچه میرود و در حالی که روی زمین دراز میکشد، فریاد میزند و کمک میخواهد. همسایه ها آمدند. بعد از مدتی کلانتری و اورژانس هم رسیدند. اینها داخل خانه را دیدند و تصورشان این بود که برادر متوفی از ترس، شوک زده شده در حالی که این وضع روحی و جسمی بیشتر ناشی از اثر منوکسید کربن و کمبود اکسیژن داخل خانه بود تا ترس و وحشت. توجه شود که اگر چنین اتفاقی افتاد، بقیه که برای کمک میروند باید حواسشان باشد که اکسیژن داخل خانه تمام شده و بی مهابا و بی احتیاط داخل نروند خصوصاً اگر صدای آب شنیدند که نشانه وقوع مرگ خاموش در حمام است. باید درها را باز بگذارند و چند دقیقه صبر کنند؛ تا خودشان آسیب نبینند.

بوی تعفن در خانه آنقدر شدید بود که ماموران آتش نشانی برای برداشتن جنازه جهت انتقال به پزشکی قانونی، ناگزیر به استفاده از کپسول اکسیژن میشوند. علت مرگ طبق تشخیص آتش نشانی و پزشکی قانونی، استنشاق بخار آب و منوکسید کربن و تشکیل اسید کربنیک بود.

در هیات تحریریه حقوق مهندسی این نظریه مفصلاً بحث و بررسی شد. آقای مهندس قاسمی از ناظران گاز و تاسیسات مکانیکی و باسواد و حرفه ای در این مورد، کمک فکری بسیاری کردند و اگرچه اسم ایشان کمتر برده میشود ولی در پشت صحنه مباحث کانال حقوق مهندسی از علم و تجربه امثال این مهندسان در موضوع مرگ خاموش و نظارت گاز و مکانیک استفاده می شود.

• مالک یا موجر این واحد مسکونی، پیرزنی حدوداً 77 ساله و از کار افتاده و مریض احوال بود که آن را برای سرمایه گذاری خریده بود و اجاره می داد. با این که پارکتهای کف را عوض کردند، همه اسباب متوفی را بیرون بردند، همه جا را کاملاً تمیز کردند و پنجره ها تا مدتها باز بود ولی بوی تعفن به راحتی از این خانه بیرون نرفت. پرونده به دادسرای کیفری رفت و هیاتهای کارشناسی یک، سه و پنج و نهایتاً هفت نفره اظهار نظر کردند و کیفرخواست صادر شد. دادگاه بَدوی طبق نظریه دقیق هیات هفت نفره رای داد و مالک همچنان معترض بود. تقصیرها طبق نظریه کارشناسی 7 نفره چنین بود: مالک واحد مسکونی 45% دیه یک مرد در ماه حرام، سازنده 20% ، ناظر گاز 10% ، تک ناظر 5% ، مستاجر فوت شده 20% .

طبق مقررات ملی باید هر ساختمان مسکونی، ایمن باشد و بعد اجاره داده شود.

این واحد مسکونی، دودکش داخل دیوار برای آبگرمکن نداشت و دودکش موجودش هم ایمن نبود. دریچه های تبادل هوای آزاد نداشت. پیچ های آبگرمکن لق بود، و وسیله گرمایشی ایمن نداشت. کلاً شومینه ممنوع است و بخاری متصل به دودکش شومینه هم ایمن نبوده و ممنوع می باشد.

نکته اینجاست که پیرزن مالک میگفت لقی پیچ آبگرمکن را از کجا باید میفهمیدم؟ او باید به سازمان نظام مهندسی ساختمان میرفت و درخواست گواهی سلامت ساختمان میکرد. نظام مهندسی بعد از بررسی و رفع اشکالات احتمالی، برای واحدش گواهی سلامت صادر میکرد و دیگر هر اتفاقی می افتاد بر عهده مالک نبود. متاسفانه در حال حاضر نه در کشور 80 میلیونی ایران و نه از جمعیت 15 میلیونی تهران حتی یک درخواست صدور گواهی سلامت هم به نظام مهندسی نرسیده است. عضو محترم هیات مدیره نظام مهندسی تهران، آقای مهندس خطیبی، اعلام کرده اند هر کس برای گواهی سلامت مراجعه کند پاسخگویش هستیم. در خصوص اجرایی شدن مبحث 22 از طرف شورای مرکزی سازمان نظام مهندسی هم اقداماتی در دست بررسی است تا صلاحیت مهندس ناظر مبحث 22 پشت پروانه اش درج شود. ضمناً قرار است گروهی فیلمساز یک کلیپ آموزشی از حادثه مذکور بسازند و در صدا و سیما پخش شود تا شهروندان بدانند اگر ساختمانی که اجاره داده میشود ایمن نباشد و کسی در اثر برق گرفتگی یا مرگ خاموش بمیرد موجر و مالک خانه هم مقصر هستند و لازم است خانه ابتدا ایمن شده سپس آن را اجاره بدهند. مهندس ناظر مبحث 22 باید به همه نکات حتی پیچ پشت آبگرمکن توجه کند و چک لیست مخصوص مبحث 22 را بررسی و بعد از رفع اشکالات احتمالی، مثل دریچه های هوا و دودکش و …. آن را تایید و گواهی نماید. اگر این ساختمان حدود 12 میلیون تومان خرج رفع اشکالات میکرد و گواهی سلامت میگرفت اساساً کسی فوت نمی کرد و اگر هم میمُرد مالک آنجا مقصر نبود و در عوض، نظام مهندسی و ناظر آن مقصر می شدند.

• سازنده و ناظر گاز و تک ناظر که تیم دست اندر کار ساختمانی محسوب میشوند به دلیل نبودن دودکش و دریچه های تبادل هوای مناسب، مقصر شدند. مستاجر فوت شده به دلیل بی توجهی به شل بودن پیچ پشت آبگرمکن که از قبل علائم آن مشهود بود و استفاده از دودکش آکاردئونی مقصر اعلام شد.

همه این نکات باید در چک لیستهای بازدید از ساختمان باشد و به چک لیستهای ترجمه شده از منابع خارجی آلمانی یا فرانسوی اکتفا نشود. به قول استاد آقای مهندس حسن زاده باید نتیجه آسیب شناسی و عبرتهای مرگهای ساختمانی در چک لیستها قرار گیرد. شاید بهتر باشد حداقل 300 پرونده حادثه مطالعه و نتایج و درسهای آن به صورت چک لیست درآید تا مهندسان ناظر صادر کننده گواهی سلامت ساختمان از آن استفاده کنند.

برادر متوفی به رای صادره معترض بود. هیات کارشناسی به این دلایل متوفی  را نیز مقصر دانست: فَن حمام کار نمیکرد و سیمش قطع بود. محل فن با پلاستیک مسدود شده بود و اجازه تعویض هوای تازه را نمیداد. از لوله آکاردئونی نا ایمن استفاده شده بود. به لقی پیچ پشت آبگرمکن که از قبل قابل تشخیص و اصلاح بود توجه نشده بود. دودکش بخاری هال به شومینه وصل شده بود اگرچه عامل مرگ نبود.

متاسفانه هنوز فرهنگ درخواست گواهی سلامت ساختمان قبل از فروش یا اجاره آن در کشور ما جا نیفتاده است. مالک پیر زن این واحد مسکونی با وثیقه آزاد شد تا سهم دیه خودش را بپردازد. مسئولیت مالک در کشورهای اروپایی هم به همین ترتیب سنگین است اما آنجا صدور گواهی سلامت رایج است و تعمیرات ساختمان با پیمانکاران ذیصلاح انجام میشود.

استفاده از لوله آکاردئونی فقط برای تخلیه هود آشپزخانه است نه دودکش وسایل گازسوز.

• ساختار این لوله به صورت فاق و زبانه است و اگر باز یا پاره شود به راحتی قابل مشاهده نیست و دود از همین جاها پس میزند. کارشناسان شرکت بوتان که متخصص این مباحث هستند تاکید داشتند لوله آکاردئونی پاره حتی برای هود هم مناسب نیست چون فشار هوای هود باعث منتشر شدن دود اجاق گاز از لوله پاره میشود با این حال، این نکته هم قابل توجه است که در موقع استفاده از اجاق گاز، دود حاوی دی اکسید کربن ناشی از سوختن گاز را با خودش تا حد زیادی بیرون میبرد و ضمناً اینجا منوکسید کربن که خطرناک تر است تولید نمیشود چون هوای کافی برای سوختن گاز اجاق وجود دارد و دی اکسید تولید میشود. اگر هم دود به خوبی تخلیه نشود این دی اکسید کربن برای فرد آشپز محسوس است و پنجره را باز میکند. نکته مهم دیگر لزوم استفاده از دودکش با ورق گالوانیزه با ضخامت مناسب است. ورق نازک برای دودکش مناسب نیست و در صورت لزوم باید به جای خرید لوله های آماده با ورق نازک، سفارش ساخت لوله با ضخامت کافی داده شود.

بازخوانی پرونده حادثه مرگ خاموش در نوشهر

در یک ساختمان 4 طبقه در نوشهر، مالک واحد طبقه دوم دیوار را سوراخ کرده و دودکش فلزی بخاری را به ارتفاع حدود 4.5 متر از روی نمای ساختمان تا بام طبقه چهارم امتداد داد و بدون عایق حرارتی پشم شیشه، آن را با بست محکم کرد غافل از این که دودکش عایق نشده، باعث سرد شدن سریع دود در دودکش میشود و دود سرد، نمیتواند تا پشت بام برود و به داخل خانه پس میزند .

اگر این دودکش از پنجره رد میشد و یا از دیوار سوراخ شده رد میشد و همانجا کلاهکH برایش نصب میشد به این اندازه خطرناک نبود. اولین زمستان پس از نصب این دودکش حادثه ای اتفاق نیفتاد اما در زمستان بعد که هوا خیلی سرد شد، دود بخاری در داخل لوله دودکش بیرونی سرد شده و بالا نرفت. این دود ابتدا حاوی دی اکسید کربن بود چون اکسیژن کافی برای سوخت گاز در خانه وجود داشت. به تدریج که دود به داخل خانه پس زد و اکسیژن کم شد دود حاصل از سوختن، حاوی منوکسید کربن شده و خطر کشندگی بیشتری دارد و در نتیجه همه اعضای خانواده دچار مرگ خاموش شدند. آتش نشانی و هیات کارشناسی علت مرگ را خارج نشدن گاز منوکسید کربن از دودکش تشخیص دادند.

مرگ ناشی از دی اکسید کربن وقتی اتفاق می افتد که خون از دی اکسید کربن اشباع شود. این مرگ دیرهنگام تر است و پیش آگاهی دارد و فرد مسموم ابتدا احساس سرگیجه و سردرد دارد و چه بسا بتواند خود را نجات دهد اما مسمویت با منوکسید کربن سریع و همراه با فلج عصبی است و پیش آگاهی ندارد.

همه دودکش ها اعم از فلزی یا آزبست و سیمان باید در فضای آزاد عایق حرارتی شوند. حتی آن قسمت از انتهای دودکش که معمولاً حدود 80 تا 120 سانتیمتراز دیوار جان پناه بام بیرون آمده باید عایق شود. اغلب کارشناسان معتقدند دودکش با طول بیش از 60 سانتیمتر باید با عایق حرارتی پشم سنگ مسلح فویل دار با چگالی و ضخامت مناسب مثلاً 2 سانتیمتر پوشانده و سپس برای محافظت از آن در برابر آفتاب و باران و برف مجدداً با یک فویل ضخیم دیگر پوشانده و ترجیحاً به داخل جمع شود که آب به داخلش نفوذ نکند. اگر این فویل نازک است بهتر است دو سه لایه ای بسته شود. حالت بهینه اینست که دور تا دور دودکش عایق شده را با مصالح ساختمانی مناسب بپوشانید. کارشناس خبره ای همچون آقای مهندس قاسمی حتی برای 20 سانتیمتر دودکش در فضای آزاد هم عایق حرارتی را لازم میدانند.

لازم است انتهای چند دودکش  کنار هم در دیوار جان پناه بام در ارتفاع یکسان نباشند تا کلاهکهای H نصب شده با هم برخورد نداشته باشند و بتوانند به خوبی نصب شوند.